АКТ ПРИЁМА-ПЕРЕДАЧИ АВТОМОБИЛЯ
к договору перевозки № ____________ от «____» __________ 20____ г.

Место составления: ______________________  Дата: «____» __________ 20____ г.
Время: ______ ч ______ мин

СТОРОНЫ
Сдаёт: ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество или наименование, телефон
Принимает: __________________________________________________
фамилия, имя, отчество водителя или представителя перевозчика, телефон
Государственный номер автовоза: ______________________________

АВТОМОБИЛЬ
Марка, модель: ______________________________________________
Год выпуска: __________  Цвет: ______________________________
Государственный регистрационный знак: _______________________
VIN: ________________________________________________________
Пробег на момент передачи: ______________ км
Ключи переданы: [  ] да, ______ шт.   [  ] нет
Документы переданы: [  ] СТС   [  ] ПТС   [  ] ключ сигнализации   [  ] нет

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ
Отмечается всё, что видно: сколы, царапины, вмятины, трещины стекла, состояние дисков и бамперов. Что не записано здесь — потом считается полученным в дороге.

Кузов: ______________________________________________________
____________________________________________________________
Стёкла и зеркала: ___________________________________________
____________________________________________________________
Диски и шины: _______________________________________________
Салон: ______________________________________________________
Дополнительное оборудование (фаркоп, багажник, бокс): ________
____________________________________________________________

Уровень топлива: [  ] до 1/4   [  ] 1/4–1/2   [  ] более 1/2
Перевозчики требуют минимальный остаток: это требование пожарной безопасности и лишний вес на прицепе.

Сигнализация отключена: [  ] да   [  ] нет
Личные вещи в салоне и багажнике: [  ] отсутствуют   [  ] опись прилагается
Перевозчик страхует автомобиль, а не содержимое. Вещи возятся отдельно и оформляются отдельно.

ФОТОФИКСАЦИЯ
Выполнена «____» __________ 20____ г. в ______ ч ______ мин.
Количество снимков: ______. Съёмка велась: [  ] сдающим   [  ] принимающим
Снимайте машину по кругу с четырёх углов, отдельно каждое замеченное повреждение и общий вид с читаемым номером. Дата и время должны сохраниться в файле.

ЗАЯВЛЕННАЯ СТОИМОСТЬ И СТРАХОВАНИЕ
Объявленная стоимость автомобиля: ______________________ руб.
Ответственность перевозчика застрахована: [  ] да, до ____________ руб.  [  ] нет
Спрашивайте не «застраховано ли», а на какую сумму и что считается страховым случаем. Лимит нередко ниже стоимости машины.

ПОДПИСИ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ
Сдал: ___________________ / ______________________________ /
Принял: _________________ / ______________________________ /

ПРИЁМКА В ПУНКТЕ НАЗНАЧЕНИЯ
Дата: «____» __________ 20____ г.  Время: ______ ч ______ мин
Место: ______________________________________________________
Пробег при получении: ______________ км

Автомобиль осмотрен в присутствии представителя перевозчика:
[  ] Замечаний нет, состояние соответствует акту передачи.
[  ] Обнаружены повреждения, отсутствующие в акте передачи:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Осматривайте до подписания и при дневном свете. Подпись без замечаний закрывает вопрос: доказать что-либо после неё практически невозможно.

Принял: _________________ / ______________________________ /
Сдал: ___________________ / ______________________________ /

Образец. Не является утверждённой формой. Проверьте требования своего перевозчика и договор.